Болезнь Кинбека — характерные симптомы и лечение

КИНБЕКА БОЛЕЗНЬ

КИНБЕКА БОЛЕЗНЬ (B. Kienbock, австрийский врач-рентгенолог, 1871 —1953) — неспецифическое изолированное поражение полулунной кости кисти, характеризующееся типичной прогрессирующей деформацией дистрофического характера.

Впервые указанная патология полулунной кости обнаружена Пестом (Peste) в 1843 г., расценившим ее как следствие перелома. Кинбек в 1910 г. первым дал систематизированное клин, и рентгенол, описание болезни, назвав ее травматической маляцией полулунной кости. В последующем это поражение называли травматическим остеопорозом, кистозной остеодистрофией, хрон, оститом, маляцией, асептическим некрозом, остеохондропатией.

К. б. чаще встречается у лиц от 20 до 40 лет, занимающихся ручным физ. трудом. Женщины заболевают несколько реже мужчин. Правая рука поражается чаще.

Содержание

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез К. б. не выяснены. Выдвигался ряд гипотез, из которых ни одна не была признана. Считали, что причиной К. б. могут быть циркуляторные расстройства вследствие разрыва связок и питающих полулунную кость сосудов; циркуляторные расстройства, возникающие в результате эмболии; однократная травма о первичным компрессионным переломом полулунной кости; хрон. Травматизация, сопровождаемая микропереломами, и др. Поскольку К. б. обнаруживают у больных с законченным ростом костей и тенденции к последующему восстановлению нормальной структуры полулунной кости не отмечено, поражение не следует, по мнению Д. Т. Рохлина, относить к группе остеохондропатий. Гистологи никогда не находили специфических только для К.б. изменений полулунной кости, свидетельствующих об особой костной болезни. Вместе с тем допускалась возможность существования разных причин, приводящих к однотипным деформациям полулунной кости. Современные исследования подтверждают, что К. б. не является однородной нозол, формой, а представляет собой полиморфное поражение, в основе к-рого могут быть асептические некрозы, последствия травматических или патол, переломов.

Заболевание полулунной кости может возникнуть в результате ее микротравматизации при хрон, перегрузках кистевого сустава (см. Лучезапястный сустав), а также вследствие компрессионных переломов при непрямых травмах кистевого сустава и патол, переломов при нераспознанных фиброкистозных дефектах полулунной кости. Предрасполагающим фактором является минус-вариант локтевой кости (высокое стояние ее головки), встречающийся при К. б. в 8—12 раз чаще, чем в норме. Роль вывихов полулунной кости в возникновении К. б. отвергается.

Патологическая анатомия

Основные изменения полулунной кости носят дистрофический характер. Различают пять стадий болезни. I стадия— начало дистрофического процесса в костном веществе при сохранности формы полулунной кости. Во II стадии происходит умеренная деформация ее в результате импрессионных переломов со сдавлением костных балок. В III стадии идет рассасывание костной ткани на границе с участками некроза и замещение их фиброзной тканью; при этом целость хряща и субхондральной пластинки нарушается преимущественно с проксимальной суставной поверхности полулунной кости, прогрессирует деформация. В IV стадии нарастает деформация и происходит вертикальная фрагментация полулунной кости. В V стадии возникают вторичные изменения в виде деформирующего артроза лучезапястного сустава. Последовательный переход одной стадии в другую наблюдается не всегда. В части случаев процесс заканчивается незначительной деформацией полулунной кости («доброкачественная» форма), в других — быстро наступает сплющивание и фрагментация ее («злокачественная» форма). Четкая корреляция между рентгеноморфол. и клин, картиной заболевания отсутствует.

Клиническая картина

Первые признаки заболевания — ощущение дискомфорта, непостоянные боли в основании кисти при форсированных движениях и перегрузках. Боли в покое не типичны. Нередко начало К. б. протекает скрыто. Острая боль впервые возникает в результате патол. перелома полулунной кости. Постепенно боли при движениях и нагрузках становятся интенсивнее и продолжительнее, хотя возможны и ремиссии. Появляется стойкая ограниченная припухлость на тыле основания кисти, нарастает ограничение движений в кистевом суставе, рука становится слабой, развивается атрофия мышц предплечья. В поздних стадиях ощущается хруст при движениях.

В отдельных случаях К. б. на протяжении многих лет протекает бессимптомно и устанавливается случайно.

Осложнения

Прогрессирующая деформация полулунной кости сопровождается стойким ротационным подвывихом ладьевидной кости, а расстройство биомеханики кистевого сустава приводит к выраженному деформирующему артрозу. В ряде случаев возможно сдавление срединного нерва в запястном канале; иногда могут быть патол, разрывы сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев.

Диагноз

Клин, диагноз в начальной стадии заболевания затруднителен, однако при соответствующих симптомах (непостоянные боли в основании кисти, локальная болезненность в области полулунной кости, усиление боли при предельном сгибании и разгибании кисти) можно предположить К. б.

Решающим для установления диагноза является рентгенография, но при этом исследовании изменения полулунной кости можно обнаружить не ранее 2—3 мес. от начала заболевания. На рентгенограмме характерно изменение формы и повышение плотности тени полулунной кости. Тень ее приобретает неправильную треугольную форму, высота снижается, контуры кости остаются четкими, но неровными, волнистыми. В стадии фрагментации кость делится на различные по форме, размерам и плотности фрагменты (рис. 1), каждый из которых имеет неровные очертания. В III и IV стадии полулунная кость остается сплющенной, прилежащие отделы суставных щелей расширены. В дальнейшем происходит постепенное неполное восстановление рисунка структуры и формы кости. Полулунная кость остается деформированной, и по краям ее появляются губовидные костные разрастания. Подобные разрастания возникают и на смежных суставных поверхностях (V стадия). Суставная щель из расширенной становится суженной. В отдельных случаях в полости сустава выявляются внутрисуставные тела.

С целью уточнения характера изменений в кости, особенно в начальных стадиях развития патол, процесса, целесообразно применение томографии (см.) и рентгенографии с прямым увеличением изображения.

Дифференциальный диагноз проводят со стенозирующим лигаментитом (см. Тендовагинит), глубоким ганглием (см.), с повреждением полулунно-ладьевидной связки, подвывихом полулунной кости, с фиброкистозным дефектом.

Читать еще:  Таблетки Тазан инструкция по применению, цена, аналоги

По клинико-рентгенол, картине К. б. следует дифференцировать с изолированными поражениями полулунной кости туберкулезного, опухолевого или воспалительного происхождения. При туберкулезном остите и изолированном ревматоидном поражении полулунная кость деформирована и уменьшена в размерах за счет деструкции, а не сплющивания и фрагментации, как это имеет место при К. б. Воспалительный процесс характеризуется остеолитическими изменениями с разрежением рисунка структуры, тогда как при К. б. плотность костной ткани повышена.

Лечение

Лечение длительное время ограничивалось консервативными мероприятиями (иммобилизация, физиотерапия) или удалением полулунной кости. Иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке в течение 2— 3 мес. приемлема только на ранних стадиях при «доброкачественном» течении заболевания; в поздних стадиях иммобилизация лишь уменьшает боль и временно приостанавливает разрушение полулунной кости.

Удаление полулунной кости как самостоятельная операция себя не оправдало. Не позднее II—III стадии заболевания рекомендуют операции с укорочением лучевой кости или удлинением локтевой кости; результаты этих вмешательств не всегда надежны и стойки. То же можно сказать об частичной экскохлеации полулунной кости с пломбировкой полости губчатой костью.

Эффективным методом оперативного лечения К. б. являются частичные артродезы (см.) кистевого сустава: полулунно-лучевые, запястные, лучезапястные и др. Применяется выполнение частичных артродезов посредством цилиндрической костной пластики по Ашкенази (рис. 2).

При полных разрушениях полулунной кости, когда сохранить ее не представляется возможным, производят реконструктивно-восстановительные операции. Немало сторонников находит метод замещения полулунной кости силиконовыми эндопротезами (рис. 3); однако Эндопротезирование (см.) не может быть рекомендовано лицам, выполняющим тяжелую ручную работу. Благоприятные результаты приносят реконструктивные операции с перемещением головки головчатой кости и частичным артродезом запястья (рис. 4). Иммобилизация после оперативных вмешательств продолжается от 6 до 12 нед. Восстановительное лечение включает леч. гимнастику, массаж, теплые ванны. Для профилактики деформирующего артроза у части больных показано сан.-кур. лечение спустя 4—6 мес. после операции.

Прогноз

Течение и исход К. б. предсказать трудно. Полное выздоровление даже при рано распознанных поражениях наблюдается редко. Повторные перегрузки или травмы кистевого сустава приводят к прогрессированию деформации полулунной кости, к усилению функц, расстройств. Если К. б. распознана в поздних стадиях у лиц, занимающихся физ. трудом, то в этих случаях обычно уже имеется ограничение трудоспособности; улучшение функции достигается только операцией.

Библиография: Ашкенази А. И. Полулунно-лучевой артродез при асептическом некрозе полулунной кости, Ортоп, и травмат., № 7, с. 33, 1969; он ж е, О показаниях к оперативному лечению при болезни Кинбека, в кн.: Совр, методы лечения повреждений и заболеваний кисти, под ред. М. В. Волкова и С. И. Дегтяревой, с. 115, М., 1975; Ашкенази А. И. и Берман А. М. Морфологические варианты болезни Кинбека, Ортоп, и травмат., № 8, с. 59, 1974; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 280, М., 1964; Э л ь к и н М. А. Профессиональные хирургические болезни рук, с. 201, Л., 1971; G г a n e г О. а. о. Arthrodesis of the carpal bones in the treatment of Kienbock’s disease, J. Bone Jt Surg., v. 48-A, p. 767, 1966; Kienbock R. t)ber traumatische Malazie des Mondbeins und ihre Folgezu-stande, Entartungsformen und Kompessions-frakturen, Fortschr Rontgenstr., Bd 16, S. 77, 1910—1911; Swanson A. Silicone rubber implants for replacement of the carpal scophoid and luncte bone, Orthop. Clin. N. Amer., v. 1, p. 299, 1970.

Болезнь Кинбека

Что такое болезнь Кинбека

Остеохондропатия полулунной кости – это омертвление одной из восьми кости, входящей в состав запястья. В основном некроз поражает полулунную кость, находящуюся между головчатой и лучевой костями. Заболеванию подвержены пациенты от 20 до 40 лет.

Причины возникновения

Чаще всего патология формируется у столяров, крановщиков, спортсменов и других лиц, чья работа связана с повышенной нагрузкой на лучезапястный сустав. Из-за микротравм, которые они могут не ощутить, нарушается венозный, артериальный отток и приток крови, приводящий к некрозу.

Реже фиксируются случаи, когда причиной болезни Кинбека является врожденная укороченная локтевая кость при удлиненной лучевой кости. Давление на полулунную кость увеличивается, поэтому костная ткань омертвляется. Другими причинами являются подагра, тяжелые виды анемии.

Стадии и симптомы

Болезнь Кинбека классифицируется на несколько стадий:

  • на начальной стадии симптомы скрыты, поэтому зачастую больные не подозревают о заболевании. Нарушается кровоснабжение костной ткани, повышается риск перелома запястья. Незначительный дискомфорт и временные болевые ощущения пациент связывает с перегрузкой сустава,
  • вторая стадия, характеризуется склерозом, коллапсом костей запястья. Кость отвердевает из-за недостатка питания, затем разрушается на фрагменты. Дискомфорт ощущается постоянно и усиливается даже при незначительной физической нагрузке. Основание кисти опухает, движения сковываются, контур запястья меняется, возникает стреляющая боль. Могут быть непродолжительные периоды ремиссии, при которых клиническая картина не проявляется,
  • Третья стадия – это вовлечение в патологический процесс окружающих тканей и соседних костей. Развивается артроз. Кость деформируется, лучезапястная кость уменьшается, сплющивается, суставная щель сужается. Кость распадается, фрагменты мигрируют.

Среди основных симптомов болезни Кинбека нужно отметить:

  • уменьшение амплитуды движений,
  • ослабление хвата рукой,
  • хрусты, щелчки в основании кисти,
  • затрудненное разжимание пальцев.

К какому врачу обращаться при болезни Кинбека

Чем быстрее начать лечение, тем больше шансов на успешное выздоровление. Для устранения признаков заболевания и нормализации функций кисти нужно обратиться к ортопеду. Схему терапии доктор разрабатывает после прохождения обследования на современном оборудовании. Сверхчувствительная аппаратура выявляет малейшие изменения на ранней стадии болезни.

Читать еще:  Упражнения с гимнастической палкой для осанки

Методы лечения

В зависимости от того, на какой стадии выявлено заболевание, есть два подхода к лечению – консервативная терапия и хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия

Прежде всего, накладывается гипс или лонгета на срок от трех недель до одного месяца. Иммобилизация обездвиживает сустав для нормализации кровообращения на начальной стадии болезни. Прорастают новые сосуды, стабилизируется движение крови по имеющимся венам. После снятия гипса делаются контрольные снимки для подтверждения положительной динамики. Ортопед контролирует состояние больного ежемесячно, и по необходимости процедура повторяется.

После снятия гипса приступают к физиопроцедурам. Эффективны блокады новокаином, сероводородные ванны, парафинотерапия, грязелечение, кварцевая лампа. Данные сеансы улучшают функциональность кости и снижают болевой синдром.

Не обходится без приема медикаментов. Для снятия отека, уменьшения воспаления, купирования боли назначаются противовоспалительные препараты.

Практикуется изготовления специального фиксатора индивидуально для каждого пациента. Он снимает нагрузку с запястья, что помогает уменьшить проявления болезни Кинбека.

Операция

К хирургии прибегают, когда терапия безрезультативна на протяжении полугода или сразу, когда пациент обратился на третьей стадии болезни Кинбека. Реваскуляризация – это микрохирургическая операция, направленная на восстановление кровообращение полулунной кости, предотвращение дальнейшего разрушения запястья, нормализацию двигательной функции. Выполняется на первой и второй стадии болезни Кинбека. Элемент кости имплантируется с фрагментом артерии.

После операции снова накладывается гипс или лонгета, чтобы имплант прижился и восстановился кровоток.

Результаты

Из-за чрезмерной двигательной активности полулунной кости исход болезни непредвиден. Если пациент вовремя обратился за медицинской помощью на первых двух стадиях развития, то улучшения заметны спустя один месяц. В запущенной стадии положительный результат заключается в купировании боли и достижении ремиссии.

Реабилитация и восстановление образа жизни

Среди реабилитационных мероприятий нужно выделить массаж. Массаж кистей и верхних конечностей нужно проводить курсами трижды в год. На усмотрение пациента в зависимости от состояния каждое утро нужно начинать с гимнастики и ЛФК.

Нельзя поднимать тяжести, длительное время нагружать руку, например, писать или печатать.

Болезнь Кинбека – причины, симптомы и лечение

В предыдущей статье «Синдром канала Гюйона», было упоминание еще об одной интересной и порой загадочно распространённой патологии кисти, которой за последнее время уделяется мало внимания. Описанное в этой статье заболевание заходит слишком далеко в осложнения, от чего пациент уже не сможет консервативными методами лечения, и уж тем более «самолечением» восстановить кисть. Поговорим теперь про Болезнь Кинбека.

Болезнь Кинбека (m. Kienbock) – остеонекроз полулунной кости. Заболевание имеет и другие синонимы (остеохондропатия полулунной кости, деформирующий остеохондрит запястья, травматический остеопороз костей запястья, лунатомаляция, асептический некроз полулунной кости запястья, аваскулярный некроз полулунной кости), но в настоящее время принято считать корректным именно трактовку “остеонекроз” полулунной кости. Впервые описано австрийским врачом рентгенологом R. Kienbock в 1910 году.

Полулунная кость – одна из восьми костей запястья.

Считается, что причиной развития заболевания может служить однократная травма (падение на ладонь или кисть), а также постоянная травматизация (микротравматизация), что может привести к нарушению кровоснабжения костей запястья.

Поэтому болезнь Кинбека чаще встречается у людей, чья физическая активность связана с высокой нагрузкой на область лучезапястного сустава. Полулунная кость занимает центральное место в запястье, располагаясь между головчатой костью запястья и лучевой костью, и поэтому больше других костей травмируется при физической нагрузке. Заболевание развивается постепенно, и встречается чаще всего у мужчин рабочих профессий: рубщиков, столяров, слесарей, крановщиков, лиц, работающих с вибрирующими устройствами (отбойные молотки, перфораторы, и т.п.). НО, может возникать и у женщин других специальностей: парикмахер, повар, пекарь, кондитер, косметолог, визажист, массажист и т.п. Чаще всего поражается ведущая рука (у правшей – правая, у левшей – левая) при болезни Кинбека. Еще одна из причин развития болезни Кинбека – врожденная короткая локтевая кость. При таком случае давление на полулунную кость возрастает и может развиться остеонекроз полулунной кости (болезнь Кинбека).

Слева – нормальная длина лучевой и локтевой костей, справа – врожденная короткая локтевая кость

Сущность болезни состоит в постепенно нарастающем асептическом некрозе (или, точнее остеонекрозе) полулунной кости, который со временем приводит к ее фрагментации и полному разрушению. Все это сопровождается болью в запястье, в области лучезапястного сустава. Боль усиливается при движениях и возрастает по мере прогрессирования заболевания.

Место болезненности при болезни Кинбека.

Схематическое изображение болезни Кинбека При тяжелых поражениях полулунной кости область болезненности может быть не такой локальной, а охватывать всю область лучезапястного сустава, запястья

  • Первая стадия: Полулунная кость теряет свое кровоснабжение, может возникнуть патологический спонтанный перелом.
  • Вторая стадия: Полулунная кость становится слишком твердой, как камень – (склероз кости) из-за недостаточного кровоснабжения.
  • Третья стадия: Коллапс полулунной кости. Кость спадается, уменьшается в размерах, фрагментируется (распадается на кусочки), фрагменты кости могут мигрировать.
  • Четвертая стадия: Повреждаются соседние кости, что приводит к артрозу суставов запястья.

В дальнейшем рентгенологически определяются, деформация полулунной кости, сплющивание вдоль продольной оси и укорочение в поперечнике. Контуры кости становятся неровными; в центре определяются участки просветления, которые соответствуют зонам рассасывания кости. Не часто, но отмечаются сужение суставной щели, как проявление деформирующего остеоартроза. Также могут определяться рентгенологические признаки ложного сустава полулунной кости, патологические переломы, полулунная кость может стать фрагментированной, т.е. распасться на части.

Читать еще:  Гирудотерапия при артрозе и артрите коленного сустава

Рентгенограмма при болезни Кинбека

В сомнительных случаях, когда рентгенография не позволяет с уверенностью говорить о диагнозе, выполняется КТ или МРТ:

МРТ при болезни Кинбека

Лечение болезни Кинбека определяется стадией заболевания.

При начальных стадиях заболевания используется иммобилизация (консервативное лечение): лучезапястный сустав обездвиживают специальным ортезом на 3-3,5 недели. Врач травматолог-ортопед подбирает оптимальный вариант ортезирования (лангет, тутор, ортез, повязка из полимерного бинта) с целью создание максимального покоя для полулунной кости. Принимая во внимание и учитывая характеристики материала, конструкцию и функциональность подобранного им ортеза может привести к регрессу заболевания на ранних стадиях, восстановлению кровоснабжения полулунной кости за счет прорастания новых сосудов или усиления-восстановления кровотока по старым кровеносным сосудам. Вопрос восстановления кровотока, иннервации, нормализации периферической нервной системы -берет на себя врач невролог и врач физиотерапевт. Составление поэтапного плана реабилитации и восстановления привычных и профессиональных навыков движения в кисти и лучезапястном суставе пораженной правой или левой руки- это удел врача ЛФК и профессионального инструктора по лечебной физкультуре. Если консервативное лечение привело к успеху, то в дальнейшем обязательны контрольные рентгенограммы каждые 4-6 недель в течение 1 года, наблюдение у травматолога, невролога. И если так случится, что заболевание начнет прогрессировать, то в первую очередь об этом будут знать наблюдающие специалисты, которые своевременно направят пациента на оперативное лечение с последующей поэтапной послеоперационной реабилитацией, которая будет похожа на этапы консервативного лечения, что, по сути, и есть выработанная тактика полного восстановления.

Врач травматолог-ортопед по направлению ортопедической реабилитации, ЛФК и СМ Тарасов А.Б.

Проявление болезни Кинбека и способы ее лечения

Болезнь Кинбека была описана впервые в 1910 году рентгенологом из Австрии R. Kienbock. Чаще всего это заболевание встречается у людей, занимающихся физическим трудом и испытывающих нагрузку в области лучезапястного сустава:

  • слесарей;
  • столяров;
  • людей, работающих с отбойными молотками или другими устройствами, создающими вибрацию;
  • представителей других специальностей.

Как правило, ведущая рука поражается намного чаще.

Проявление болезни

Болезнь Кинбека известна также под названием остеонекроза или асептического некроза полулунной кости. Она занимает центральное место среди восьми запястных костей, а поэтому более подвержена перегрузкам и микротравмам. Под воздействием регулярных нагрузок или одиночной травмы запястья ухудшается кровоснабжение, происходит постепенное омертвение тканей полулунной кости, ее фрагментация, а затем полное разрушение.

Специалисты выделяют 4 стадии развития этого заболевания:

Фото. Болезнь Кинбека на МРТ снимке

  1. Начальная в большинстве случаев проходит бессимптомно, скрытно. Для нее характерно ухудшение кровоснабжения кости, иногда возможны временное ощущение дискомфорта, незначительные болевые ощущения в области запястья. На этой стадии диагностировать болезнь трудно, большинство людей даже не подозревают о ней.
  2. На второй стадии возникает склероз кости — ее затвердение из-за недостаточного поступления питательных веществ. На этом этапе отмечаются стойкая припухлость кисти у основания, некоторая скованность движений, боль при резких движениях или нагрузках. Однако возможны и периоды ремиссии, во время которых больного ничего не беспокоит. Развитие болезни приводит к изменению контуров кости, что можно выявить на рентгеновских снимках и установить диагноз.
  3. Для третьей стадии характерны уменьшение лучезапястной кости в размерах, распад последней на отдельные фрагменты и даже миграция этих частичек. Симптомы болезни Кинбека проявляются четко, боли усиливаются. Происходящие изменения хорошо определяются рентгенологически или с помощью магнитно-резонансной томографии. На фото рентгенограммы и МРТ отчетливо видны патология полулунной кости, неровность контуров, начинающееся распадение на фрагменты.
  4. Четвертая стадия сопровождается повреждением соседних костей запястья, что приводит к развитию артроза суставов. Движения запястья могут сопровождаться характерным хрустом.

Лечение заболевания

Лечение болезни Кинбека зависит от стадии. В настоящее время применяются консервативные и оперативные методы лечения. В случае ранней диагностики болезни возможно консервативное лечение, предусматривающее временное обездвиживание запястья (иммобилизацию)и физиотерапию. Для этого на сустав накладывают пластиковую или гипсовую лонгету на 21 день (3 недели).

Целью этой процедуры является восстановление кровоснабжения по старым сосудам или прорастание новых.

При положительных результатах иммобилизация прекращается, но на протяжении целого года необходимо раз в 1– 1,5 месяцев делать контрольные рентгенограммы, чтобы подтвердить ремиссию или выявить прогрессирование болезни.

Физиотерапевтическое лечение заключается в приеме сероводородных ванн, грязелечении и применении новокаиновых блокад. Однако их эффективность не доказана.

Для восстановления кровоснабжения можно воспользоваться простыми народными средствами: прикладывать к больной зоне мешочек, наполненный горячей гречневой крупой или песком. Такие тепловые процедуры помогут усилить кровоток.

Способ хирургического лечения также определяется стадией болезни. При раннем выявлении (1 и 2 стадии) есть хорошие шансы на восстановление кровоснабжения с помощью реваскулиризующей операции, суть которой заключается в пересадке на полулунную кость здорового костного фрагмента с кровеносными сосудами. Запястье на 4 недели обездвиживается лонгетой, что позволяет имплантату хорошо прижиться и восстановить кровоток.

Если полулунная кость начала разрушаться, то лечить заболевание консервативным методом или при помощи трансплантации нет смысла.

Раньше фрагментированную кость просто удаляли, что значительно снижало амплитуду движения запястья, но предупреждало развитие артроза.

Возможности современной медицины позволяют сохранить структуру сустава при помощи эндопротезов из силикона. В особо запущенных случаях приходится полностью убирать суставы и фиксировать кости пластинами и винтами. Подвижность кисти полностью утрачивается, но человек будет избавлен от постоянной сильной боли.

Ссылка на основную публикацию