Болезнь Кюммеля — причины, стадии, симптомы и лечение

Болезнь Кюммеля

Болезнь Кюммеля – пост-травматическое асептическое воспаление тела позвонка, которое возникает вторично по отношению к остеонекрозу самого тела позвонка. С момента своего первого описания немецким хирургом Германом Кюммелем (1891 год), в медицинской литературе было описано совсем немного новых случаев, а некоторые из них и вовсе не отвечают диагностическим критериям. Болезнь Кюммеля протекает в три этапа, все вместе они являются отличительной особенностью этой болезни:

  • Первый этап – возникновение боли в спине.
  • Второй этап – наступает безболевой период (может длиться несколько месяцев или лет).
  • Третий этап – второй этап сменяется повторным возвращением боли.

Как мы уже говорили, болезнь Кюммеля появляется вторично к остеонекрозу тела позвонка, который развивается в виду нарушенного сосудистого снабжения (чаще всего нарушение кровоснабжения носит травматический характер). Дополнительным фактором, который повышает риск травмирования позвонка с последующим развитием болезни Кюммеля, является остеопороз, это особенно касается людей проживающих в развивающихся странах, так как в их питательных рационах часто не хватает необходимых для костей питательных элементов и соединений. Остеопороз может иметь серьезные последствия в плане хрупкости костей и повышенной частоты их переломов. К счастью, большинство из травм позвонков относительно безвредны и заживают без осложнений, и только очень немногие прогрессируют до остеонекроза и, возможно, до болезни Кюммеля. Однако некоторые исследователи утверждают, что распространенность этой болезни является довольно высокой по сравнению с наблюдаемыми случаями в клинической практике. Причинами этого несоответствия может быть множество синонимов болезни Кюммеля, под которыми описывается один и тот же болезнетворный процесс, плохая отчетность и отсутствие необходимых знаний у врачей.

Болезнь Кюммеля. Причины

Герман Кюммель впервые описал эту болезнь у шести пациентов в 1891 году. Он описал три стадии, через которые протекает эта болезнь:

  • Этап острой травмы с последующим наступлением бессимптомного периода.
  • Этап возвращения боли в спине.
  • Появление кифоза и неврологического дефицита.

В то время рентгенологические методы диагностики еще не были разработаны и поэтому более подробное описание этой болезни было составлено много лет спустя. Первым, кому удалось детально описать болезнь Кюммеля, был доктор Стиил и на этот раз он уже предложил пять этапов, через которые протекает эта болезнь: фаза незначительной боли, бессимптомный период, фаза сильной боли, развитие кифоза и, наконец, сжатие спинного мозга.

Компрессионный перелом позвонка у пациентки с болезнью Кюммеля.

Кюммель предложил, что нарушение кровоснабжения к пострадавшим телам позвонков даже после небольшой травмы, является причиной развития этой болезни. Распад позвонка обычно происходит на стыке передней 1/3 и задней 2/3 тела. Несмотря на то, что в большинстве случаев именно травма является главной причиной развития болезни, в медицинской практике встречались такие случаи, когда у лиц с некоторыми другими позвоночными расстройствами (наиболее распространенными из которых является остеопороз) также развивалась болезнь Кюммеля. У 55% документально зафиксированных лиц была зафиксирована низкая масса костной ткани, что, скорее всего, являлось предрасполагающим фактором к развитию этой болезни. Длительное применение стероидов также может стать причиной развития этой болезни в силу жировой инфильтрации, которая блокирует интрамедуллярную циркуляцию крови. Во всех описанных случаях пациентами были пожилые люди, ни в одном другом случае не было описано возникновение этой болезни у молодых лиц, за исключением тех немногих случаев, когда молодые люди получали сильные травмы позвоночника.

Болезнь Кюммеля. Симптомы и проявления

Типичным пациентом является лицо пожилого возраста с небольшим перевесом в сторону мужского пола. Средний возраст постановки диагноза – 65,5 лет (диапазон от 23 до 87 лет в зарегистрированных случаях). В большинстве случаев развитие болезни Кюммеля отмечается в грудопоясничном районе, а именно в области перехода от грудного отдела к поясничному. Почти в 60% случаев болезнь развивается в области между одиннадцатым грудным и первым поясничным позвонками. В этой области отмечается частое образование многочисленных микротрещин, даже в отсутствие травм в этой зоне. Классической клинической картиной болезни Кюммеля является замедленный распад тела позвонка после первоначальной травмы, даже после незначительной. Бессимптомная фаза, как правило, длится от 13 месяцев до 8 лет. Поскольку болезнь Кюммеля является редким заболеванием, перед постановкой диагноза врачи должны исключить все другие причины распада позвоночника. Во всех случаях необходимо выполнять МРТ, а также гематологические и другие соответствующие диагностические тесты, которыми можно исключить новообразования, как причины распада позвонка. В некоторых случаях, возможно, пациентам необходимо будет провести биопсию, если диагностические результаты будут сомнительными.

Болезнь Кюммеля. Лечение

Специфических методов лечения болезни Кюммеля не существует. При определении метода лечения врачи должны принять во внимание несколько факторов: тяжесть боли, наличие
неврологических нарушений, сопутствующие заболевания, тяжесть деформаций и степень кифоза.

Нехирургическое лечение болезни Кюммеля включает в себя постельный режим, ношение бандажа, анальгетики и антиостеопорозные препараты. Но поскольку определенный процент травм позвонка являются прогрессивными, одного консервативного лечения может быть не достаточно.

В целом хирурги рекомендуют проводить операции всем пациентам с серьезной и невосприимчивой к консервативному лечению болью, пациентам с радикулопатией и / или неврологическим дефицитом. В таких случаях основной целью операции будет декомпрессия нервов и восстановление позвонка / позвоночника.

Болезнь Кюммеля

Асептический некроз тел позвонков, травматический спондилит, болезнь Кюммеля-Вернея – разные названия одной патологии позвоночника, при которой один из позвонков имеет клиновидную форму. Впервые симптомы заболевания были описаны в 1891 году врачом по фамилии Кюммель. Именно он выделил три стадии патологии.

Читать еще:  Зарядка при остеохондрозе грудного отдела позвоночника

Болезнь является отдаленным последствием полученной ранее травмы, неизменно сопровождается приступами боли. Такое отклонение регистрируется у молодых мужчин. Локализация подобной деформации – грудной отдел позвоночника, чуть реже зона поясницы.

Причины, симптомы и стадии болезни Кюммеля

До настоящего момента медики не смогли выяснить, что же становится причиной деформации позвонка. Известно только то, что патологический процесс является следствием травматического повреждения позвоночника. Клиновидная деформация позвонка очень похожа на компрессионный перелом, поэтому некоторые специалисты считают, что выделять болезнь Кюммеля в качестве самостоятельной единицы в списке заболеваний не имеет смысла.

У асептического некроза позвоночных тел начитывают три стадии. На первой стадии патологического процесса пострадавший имеет травму в области позвоночника. Клиническая картина, как правило, связана с развитием болевого синдрома, но такая боль будет несколько отличаться от той, которая бывает при компрессионных переломах, например, пациент не жалуется на скованность в груди и проблемы с дыханием. Дискомфорт может тревожить в течение одной или двух недель.

Затем начинается вторая стадия травматического спондилита. На этой стадии у больного нет никаких неприятных ощущений, его ничего не беспокоит. Это достаточно длительный период, который может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

В третьей стадии боль снова возвращается. Она очень похожа на ту, которая мучила пациента во время первой стадии. В этом случае явных причин для обострения, как правило, нет. Гораздо реже состояние пациента обостряется после вторичной травмы. Врач по фамилии Шморль установил, что компрессионные изменения в позвонках становятся следствием асептического некроза.

Среди прочих симптомов можно отметить нарушение подвижности в районе грудного отдела позвоночника. Специалист способен отметить наличие слабовыраженного кифоза, иногда это может быть кифосколиоз. Исходя из того, насколько сильная деформация позвоночника выявлена, доктор делает прогнозы на будущее.

Очень важно своевременно начать лечение болезни Кюммеля. Типичным следствием патологии становится ранний остеохондроз позвоночника.

Диагностика и лечение болезни Кюммеля

Врачу важно установить полноценную клиническую картину заболевания. Для окончательного диагноза могут понадобиться инструментальные методы исследования.

При определении патологии не обойтись без рентгенографии. Позвоночный столб исследуется в 2 заданных проекциях: задней прямой и боковой. Однако на ранних стадиях заболевания рентгенография не всегда позволяет выявить патологические изменения. Подтвердить диагноз поможет компьютерная томография, поскольку на томограммах уже в первой стадии заболевания заметны трещины позвонков и грыжи в хрящевой ткани, связанные с травмой. Если у пациента вторая стадия, различимы начальные признаки остеопороза. Только третью стадию без проблем видно как на рентгенограмме, так и на компьютерной томограмме.

Важно отличать болезнь Кюммеля от компрессионных переломов, болезни Кальве и Шейерманна-Мау, туберкулезного спондилита и от онкологических опухолей с метастазами в позвоночник.

При выявлении травматического спондилита врач в первую очередь постарается разгрузить позвоночник. Обычно данная мера подразумевает постельный режим (особенно если имеются боли). Когда боль стихает, рекомендуется носить специальный корсет, делать лечебную гимнастику, можно пройти курс массажа, который укрепит мышцы спины. В дальнейшем следует избегать любых травм позвоночника.

Как проявляется болезнь Кюммеля-Вернея и чем ее лечить?

Болезнь Кюммеля-Вернея — повреждение позвоночника, характеризующееся деформацией одного из позвонков. Патология была описана в конце XIX в. С разницей в один год эту разновидность спондилита описали немецкий врач Г. Кюммель и французский специалист А. Верней. Однако чаще всего патологию сокращенно называют именем немецкого хирурга.

Причины заболевания и симптоматика

Как правило, синдром Кюммеля встречается у мужчин средних лет. В основе заболевания лежит асептический некроз вещества позвоночного тела, наступающий вследствие травмы. Именно повреждение позвоночника является причиной болезни. При травме нарушается целостность позвоночных артерий, происходит кровоизлияние. Поврежденный позвонок не выдерживает нагрузок и начинает деформироваться. Чаще всего изменениям подвержены грудные позвонки. Костные структуры позвонков поясничного отдела поражаются реже.

Деформация происходит поэтапно. Всего различают 3 стадии заболевания:

  1. Интенсивная боль. Любое повреждение позвоночника — от ушиба каким-либо предметом до падения с высоты — может привести к синдрому Кюммеля. Однако в первые 8–10 дней острая боль схожа с ощущениями после ушиба. Чаще всего человек не принимает всерьез травму и не обращается к врачу.
  2. Затишье. Поврежденные ткани восстанавливаются, болевой синдром исчезает. Однако начинается деструкция костных систем, которая проходит незаметно для больного. Этот период является наиболее опасным, так как выявить патологию без специального обследования не удается. Период некротизации (омертвления клеток) может продолжаться в течение нескольких лет.
  3. Возобновление болевых симптомов. Поврежденный цилиндрический позвонок постепенно принимает клиновидную форму. Эти изменения становятся причиной появления новой боли в позвоночнике. Поначалу болевые ощущения беспокоят только при движении. Но со временем они серьезно ограничивают подвижность позвоночника и влияют на его функциональность. Наблюдается также деформация грудной клетки. Ее объем уменьшается, а нижние ребра вдавливаются в брюшную полость.

Диагностика

На первом этапе болезнь Кюммеля выявляется редко, так как симптомы патологии в этот период характерны для любого повреждения спины. Симптомы последующих этапов тоже не дают ясной картины, так как они схожи с такими заболеваниями, как инфекционный спондилит, синдром Кальве, компрессионный перелом и др. Опухоли в области позвоночника, вызванные онкологией, тоже могут вызывать подобные симптомы. Кроме того, у человека не повышается температура, поврежденный участок не краснеет и не отекает.

Обычно изменения удается обнаружить, когда заболевание переходит в остеохондроз позвоночника.

Наиболее эффективными диагностическими технологиями являются рентгенография, КТ и МРТ. Рентген показывает изменения, произошедшие в тканях позвоночника. Снимки поврежденного позвонка делают с двух сторон.

Читать еще:  Жидкость в коленном суставе причины и лечение

При высокой степени развития патологии в высвеченных участках рентгеновских снимков видны пирамидальные контуры поврежденного позвонка. Рассмотреть его более детально позволяет компьютерная томография. На большом количестве снимков можно увидеть очаги некроза и костные ткани под разными углами.

Магнитно-резонансная томография проводится тогда, когда нужно определить местонахождение жидкости в костных тканях и способы ее проникновения в пораженный позвонок. Этот диагностический метод отлично показывает различные микротрещины и разломы на теле позвонка.

Методы терапии

Лечение болезни Кюммеля начинается с разгрузки позвоночника. Кратковременное стационарное лечение при этой патологии не подходит. После выписки пациент нередко продолжает вести прежний образ жизни, нагружая позвоночник, который еще не восстановился до конца. Поэтому лечение должно проводиться амбулаторно.

Врач назначает пациенту:

  • ЛФК;
  • электрофорез;
  • массаж спины;
  • прочие процедуры.

Они направлены на:

  • создание мышечного корсета;
  • улучшение кровообращения;
  • стимуляцию регенерации тканей;
  • разгрузку позвоночника.

Пациентов с третьей стадией болезни помещают в ортопедический стационар. Проводятся процедуры, схожие с лечением компрессионного или торсионного перелома позвоночника: отдых и сон на ровной плоскости кровати в горизонтальном положении с подложными валиками, вытяжение на наклонной поверхности, физиотерапия, массаж спины, ЛФК и т. д. Для восстановления тканей поврежденного участка назначают медикаментозное лечение противовоспалительными, обезболивающими и стимулирующими препаратами.

Если позвонок сильно деформировался, то требуется хирургическое вмешательство. Одним из самых успешных и эффективных современных методов хирургического устранения деформации позвонка является вертебропластика. Во время операции хирург вскрывает позвонок, очищает его от тканей, пораженных некрозом, заполняет специальным веществом. Прооперированный участок позвонка укрепляется титановыми пластинами.

При синдроме Кюммеля важен восстановительный период. После лечения необходимо беречь позвоночник от ушибов и травм, правильно нагружать спину, соблюдать режим работы и отдыха.

При успешном лечении и своевременном обращении к врачу деформация позвоночника остается незначительной.

Однако профессиональный спорт, экстремальный отдых, армия — это то, от чего придется отказаться при синдроме Кюммеля. Но вести активный образ жизни после реабилитационного периода пациент сможет. Можно также заниматься некоторыми видами спорта, особенно полезно плавание в бассейне.

Болезнь Кюммеля

Болезнь Кюммеля-Вернея — это повреждение позвоночника, характеризующееся деформацией одного из позвонков. Патология была описана в конце XIX в. С разницей в один год эту разновидность спондилита описали немецкий врач Г. Кюммель и французский специалист А. Верней. Однако чаще всего патологию сокращенно называют именем немецкого хирурга. Далее, подробно рассмотрим что это за заболевание, какие причины, симптомы и методы лечения позвоночника назначают специалисты.

Что такое болезнь Кюммеля Вернея?

Болезнь Кюммеля также известна как асептический некроз позвонков или травматический спондилит. Заболевание провоцируют застарелые травмы: через несколько месяцев или лет после повреждения начинается асептический некроз губчатого вещества позвонка. Чаще всего патология развивается в грудном отделе позвоночника, реже поражает поясничный.

Впервые описал в 1891 году немецкий хирург Герман Кюммель (Hermann Kummel). В 1892 году это же заболевание независимо от немецкого коллеги открыл миру французский хирург А. Верней (A.A.S.Verneuil).

В основе заболевания лежит частичный асептический некроз губчатого вещества тела позвонка, вызванный травмой. Некроз же происходит вследствие:

  • нарушения целости внутрипозвонковых артерий
  • обширного кровоизлияния
  • в результате иннервационного вазомоторного нарушения на почве травмы

В дальнейшем наступает медленно протекающий репаративный процесс – рассасывание омертвевшего костного вещества и воссоздание новых элементов.

Так как пораженный позвонок все время выполняет свою функциональную задачу и испытывает нагрузку, он во время восстановления, в процессе перестройки, постепенно все больше и больше сплющивается. Под влиянием хронической незначительной травмы может наступить в сущности компрессионный перелом патологических костных балок. Таким образом, травматический спондилит по природе своей близок к остеохондропатиям, причем внешней причиной некроза здесь служит травматический фактор.

Причины

Сущность заболевания не ясна, однако все авторы связывают её возникновение с травмой. Основным проявлением болезни Кюммеля является клиновидная деформация тела позвонка, аналогичная той, которая наблюдается при компрессионном переломе позвонка. Поэтому многие авторы вообще ставят под сомнение существование болезни Кюммеля как самостоятельного заболевания, считая, что это несвоевременно диагностированный компрессионный перелом позвонка.

Асептический некроз, то есть разрушение тканей без участия микробов, происходит по трём причинам.

  • Первая – это нарушение целостности артерий, которые питают спинной мозг.
  • Вторая причина – это обширное кровоизлияние в области поражённого позвонка.
  • И, наконец, третья причина – нарушение иннервации, что часто случается во время травмы.

Медицинская статистика указывает, что болезнью Кюммеля-Вернея болеют люди молодые и среднего возраста, чаще мужчины, перенесшие травму позвоночника (компрессионные или флексионные переломы). Заболевание поражает преимущественно грудной отдел и реже поясничный. Страдают один-два соседних позвонка, поврежденных травмой.

Этапы развития

Болезнь Кюммеля протекает в три этапа, все вместе они являются отличительной особенностью этой болезни:

  • Первый этап – возникновение боли в спине.
  • Второй – наступает безболевой период (может длиться несколько месяцев или лет).
  • Третий – второй этап сменяется повторным возвращением боли.

Стадия острой травмы

Чаще всего заболевание развивается у тех, кто занимается тяжёлым физическим трудом. Причиной начала болезни становиться удар по спине, по поясничным или грудным позвонкам. Тут же чувствуется сильная боль, человек нередко теряет сознание. Болевой синдром без проявления каких-либо других признаков держится на протяжении 10 – 12 дней, причём не только ночью, но и днём. После этого боли исчезают, а рентгенограмма не показывает каких-то изменения в позвоночнике.

Стадия светлого промежутка

Вторая стадия – светлый промежуток, может длиться до года, и пострадавшие, считая себя здоровыми, продолжают обычный ритм жизни с привычными физическими нагрузками.

Читать еще:  Реактивный артрит причины, симптомы и лечение

Стадия рецидива

Третья стадия – возобновление боли исподволь или после незначительной дополнительной травмы позвоночника. Симптомы:

  • Боль менее интенсивная, чем в первой стадии и чаще беспокоит к концу дня.
  • При осмотре определяют дугообразный кифоз.
  • Вершина деформации у большинства больных приходится на III—V грудной позвонок.
  • Давление на вершину кифоза болезненно, болезненны и наклоны туловища. В горизонтальном положении деформация не исчезает.
  • Общее состояние не страдает, однако со временем появляется корешковая симптоматика, что усиливает боль, ограничивает подвижность позвоночника и делает человека не работоспособным.

Симптомы болезни Кюммеля позвоночника

Типичным пациентом является лицо пожилого возраста с небольшим перевесом в сторону мужского пола.

  1. Средний возраст постановки диагноза – 65,5 лет (диапазон от 23 до 87 лет в зарегистрированных случаях).
  2. В большинстве случаев развитие болезни Кюммеля отмечается в грудопоясничном районе, а именно в области перехода от грудного отдела к поясничному.
  3. Почти в 60% случаев болезнь развивается в области между одиннадцатым грудным и первым поясничным позвонками. В этой области отмечается частое образование многочисленных микротрещин, даже в отсутствие травм в этой зоне.
  4. Классической клинической картиной болезни Кюммеля является замедленный распад тела позвонка после первоначальной травмы, даже после незначительной.
  5. Бессимптомная фаза, как правило, длится от 13 месяцев до 8 лет.

На начальной стадии вероятность возникновения заболевания можно лишь предусмотреть, исходя из наличия повреждения кортикального слоя. При этом самым явным признаком становится посттравматическая боль: наличие острой локальной боли в травмированном участке говорит о повреждении сильно иннервированных позвоночных мягких тканей.

Для 2-го этапа не характерны какие-либо заметные симптомы. Могут иметь место лёгкая боль тупого и ломящего характера в груди и ограниченность подвижности. Эти симптомы вызываются прогрессирующей позвоночной деформацией, вызываемой, в свою очередь, деформацией позвонков.

Диагностика

К какому врачу обратиться? Если вас беспокоит боль в спине, сначала запишитесь на приём к терапевту. При появлении симптома вскоре после травмы спины можете обратиться сразу к травматологу или хирургу.

Клиника дает возможность установить три характерные и обязательные стадии течения заболевания, рентгенограммы обнаруживают объективную картину в третьей стадии.

Особенно убедителен диагноз , если снимки произведены не только в третьей, но и в одной или обеих ранних стадиях поражения.

Диагноз может быть поставлен только на основании сочетания клинической картины и рентгенологического исследования. К тому же, только на основании этого исследования можно планировать тот или иной способ лечения. Если же в диагностике есть затруднения, то можно порекомендовать пациенту сделать КТ или МРТ исследования. Посмотреть результаты этих процедур при болезни Кюммеля можно на фото.

По-видимому, у большинства больных с болезнью Кюммеля некрозу и компрессии под­вергается лишь небольшой участок тела позвонка. Поэтому рентгеноло­гически обнаруживается деформация и уплотнение одного его отдела — переднего или бокового, что сопровождается умеренным искривлением позвоночника в виде кифоза или сколиоза.

В дальнейшем происходит частичная перестройка некротизировавшегося участка тела позвонка и в то же время увеличение зоны некроза с нарастанием компрессии. За­тем в патологический процесс вовлекается смежный диск — развивается и прогрессирует остеохондроз.

Дифференциальная диагностика на основании полученных визуализаций и анализов, показывающих отсутствие каких-либо микроорганизмов-возбудителей воспаления, помогает определить тип заболевания. Для информации скажем, что схожими симптомами обладают:

  • компрессионный перелом;
  • синдром Шейермана-Мау;
  • инфекционный спондилит;
  • болезнь Кальве (платиспондилия или «плоский позвонок»);
  • онкологические опухоли с метастазами в костные ткани позвоночника.

Лечение

Лечение болезни Кюммеля начинается с разгрузки позвоночника. Кратковременное стационарное лечение при этой патологии не подходит. После выписки пациент нередко продолжает вести прежний образ жизни, нагружая позвоночник, который еще не восстановился до конца. Поэтому лечение должно проводиться амбулаторно.

Врач назначает пациенту:

  • ЛФК;
  • электрофорез;
  • массаж спины;
  • прочие процедуры.

Они направлены на:

  • создание мышечного корсета;
  • улучшение кровообращения;
  • стимуляцию регенерации тканей;
  • разгрузку позвоночника.

Для восстановления нормальной костной ткани позвонка, «смятого» компрессионным переломом, применяются консервативные методы лечения:

  • медикаментозная терапия стимуляторами роста костной ткани,
  • противовоспалительными средствами с обезболивающим эффектом (нестероидными),
  • прочими стимулирующими средствами (хондропротекторами, витаминами).

Асептический костный некроз на начальной стадии – обратимый процесс в случае, когда имеется возможность восстановить трофику. Осуществляются удачные опыты по замедлению костного некроза посредством восстановления местного кровообращения. В поражённых зонах кости создаются отверстия микроскопических размеров. С помощью этого способа к клеткам, которые лишены питания, прокладываются альтернативные пути притока крови с питательными веществами.

Лечение болезни Кюммеля в начале третьей стадии должно быть проведено в ортопедическом стационаре по правилам лечения компрессионного перелома позвоночника: вытяжение за подмышечные кольца на наклонной плоскости, ЛФК по Древинг-Гориневской, массаж спины, физиотерапия, общеукрепляющая терапия.

После выписки больного из стационара необходимы правильная трудовая ориентация, щадящая позвоночник, соблюдение режима, плавание. Эти мероприятия могут дать длительную ремиссию.

Операция при болезни Кюммеля

В целом хирурги рекомендуют проводить операции всем пациентам с серьезной и невосприимчивой к консервативному лечению болью, пациентам с радикулопатией и / или неврологическим дефицитом. В таких случаях основной целью операции будет декомпрессия нервов и восстановление позвонка / позвоночника.

При своевременном обеспечении «режима разгрузки», качественной стимуляции восстанавливаемых тканей и необходимой базы прочности (корсет или фиксирующие конструкции) для поврежденного отдела позвоночника прогноз по реабилитации очень хороший.

Прогноз и последствия

Прогноз определяется выраженностью последствий и своевременностью лечения. Последствием болезни Кюммеля является обычно незначительная деформация позвоночника по типу кифоза или кифосколиоза и остеохондроз позвоночника.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector